關于印發《上海市醫用耗材納入醫保支付范圍的工作規范（試行）》的通知

各相關單位：

為加強醫用耗材醫保準入管理，規范工作程序，根據國家和本市相關規定，制定了《上海市醫用耗材納入基本醫療保險支付范圍的工作規范（試行）》。

本通知自發布之日起施行。

上海市醫療保障局    

2023年7月10日     

上海市醫用耗材納入醫保支付范圍的工作規范（試行）

為進一步完善本市醫用耗材醫保管理工作，切實減輕群眾就醫費用負擔，促進創新醫療技術成果轉化，助力生物醫藥產業發展。根據國家和本市相關規定，制定《上海市醫用耗材納入基本醫療保險支付范圍的工作規范（試行）》（以下簡稱《工作規范》）。

一、目標任務

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大會議精神，堅持以人民健康為中心，深化醫療保障制度改革，建立健全醫用耗材醫保準入機制。統籌考慮臨床需求、參保人員負擔和基金支付能力等，開展醫用耗材納入醫保支付范圍工作，努力使醫用耗材支付范圍更加合理優化、管理更加科學規范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫后顧之憂。

二、基本原則

堅持健康導向、保障需求。逐步將臨床價值高、經濟性評價優良的醫用耗材納入醫保支付范圍，用高質量的醫療保障水平，滿足群眾對新技術、新耗材的高品質醫療需求。

堅持穩健持續、防范風險。盡力而為、量力而行，通過總量控制、嚴謹測算，合理確定醫用耗材支付范圍和支付標準。

堅持探索創新、提質增效。發揮醫保基金戰略性購買作用，通過談判準入等方式，引導醫用耗材價格回歸價值；通過績效支付，引導臨床規范使用醫用耗材。

堅持部門合作、協同高效。加強與相關部門溝通協調，堅持集體審議，把握醫學學科、醫藥產業發展方向；堅持專家評審，確保醫保準入決策過程公開透明、規范高效。

三、納保范圍

（一）遴選范圍

納入醫保支付遴選范圍的醫用耗材應滿足以下條件：

1、安全有效、臨床必需、價格適宜且醫保基金可承受的醫用耗材；

2、近年本市有采購量且不屬于國家明確不予支付范圍的醫用耗材；

3、與本市經濟水平相當省市已納入醫保支付或本市生物醫藥產業部門推薦的醫用耗材。

（二）準入辦法

1.常規準入。非獨家高值耗材納入常規準入范圍，經專業組評審確定甲乙分類（“甲類耗材”按基本醫療保險規定的辦法支付；“乙類耗材”先由參保人自負一定比例后，再按基本醫療保險規定的辦法支付）、限定支付范圍等。

2.談判準入。獨家高值耗材納入談判準入范圍，通過談判確定支付標準（支付標準是基金支付和患者個人支付的費用總和）和限定支付范圍，納入“乙類耗材”管理。

四、工作程序

醫用耗材納入醫保支付工作分為準備、評審、談判、公布4個階段：

（一）準備階段

市醫保部門梳理醫用耗材支付情況，制定工作方案，充分聽取各方意見建議，確定耗材納保的原則、范圍、程序。

（二）評審階段

評審階段分為綜合組和專業組評審。

綜合組專家論證耗材納保工作方案，確定評審技術要點，形成常規準入、談判準入耗材條目的建議名單；專業組專家對建議常規準入耗材條目進行評審，確定常規準入耗材條目。

（三）談判階段

市醫保部門組織醫用耗材企業按要求提交談判材料；組織測算專家根據企業申報資料進行價格測算，形成測算底價；組織談判專家與企業開展談判，明確支付政策，同步確定支付標準。

（四）公布

評審和談判結果經審議通過后，對外發文公布。

五、專家構成及職責

（一）評審專家

綜合組專家由作風正、業務強、熟悉并熱心醫療保障事業、自愿參加醫用耗材醫保管理的臨床、衛生經濟學、公共衛生管理、醫保管理專家組成。專業組專家由相關定點醫療機構推薦。

（二）測算專家

由醫保管理、衛生經濟學、公共衛生管理等方面的專家組成，從醫保基金影響和衛生經濟學評價兩方面對談判耗材提出評估意見。

（三）談判專家

由醫保部門代表以及相關專家組成，負責與企業進行現場談判。

六、監督機制

（一）主動接受監督

主動邀請紀檢部門對準備、評審、談判、公布等關鍵環節監督。

（二）完善內控機制

明確工作崗位和人員責任，制定信息保密、利益回避、責任追究等制度，確保耗材納保工作公正、安全、有序。

（三）強化專家監督

建立專家負責、利益回避、責任追究等制度，所有評審、測算工作全程留痕，確保專家獨立、公正提出意見。